Av. Gülben Başkan Kırcaklı
SGK'nın Karşılamadığı İlaçlar İçin Hukuki Yol Var Mı?
Doktorunuz tarafından reçete edilen bir ilacın Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanmadığını öğrenmek, özellikle ciddi sağlık sorunlarıyla mücadele eden hastalar açısından büyük bir mağduriyete neden olabilmektedir. Kanser tedavisinde kullanılan akıllı ilaçlar, immünoterapi ilaçları, nadir hastalıklara yönelik tedaviler ve bazı yurt dışı kaynaklı ilaçlar bu durumun en sık karşılaşılan örnekleri arasında yer almaktadır.
Ancak SGK'nın bir ilacın karşılanmasına ilişkin talebi reddetmesi, hastanın o ilaca erişemeyeceği veya ödediği bedelleri geri alamayacağı anlamına gelmemektedir.
SGK Bir İlacı Neden Karşılamaz?
SGK, ilaçların geri ödeme kapsamını Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ve ilgili mevzuat çerçevesinde belirlemektedir. Bu nedenle bazı ilaçlar;
- Geri ödeme listesinde yer almayabilir,
- Belirli hastalıklar için geri ödeme kapsamında olabilir,
- Belirli kullanım şartlarının sağlanmadığı gerekçesiyle karşılanmayabilir,
- Endikasyon dışı kullanım kapsamında değerlendirilebilir.
Özellikle son yıllarda kanser tedavisinde kullanılan birçok yeni nesil ilaç için hastalar yüksek maliyetlerle karşı karşıya kalabilmektedir.
SGK İlacı Karşılamıyorsa İlk Olarak Ne Yapılmalıdır?
Dava açılmadan önce, 5510 sayılı Kanun ve diğer sosyal güvenlik mevzuatından kaynaklanan uyuşmazlıklarda 7036 sayılı Kanun'un 4. maddesi uyarınca SGK'ya başvurulması gerekmektedir. Uygulamada SGK tarafından ilacın geri ödeme kapsamında bulunmadığı veya Sağlık Uygulama Tebliği'nde öngörülen koşulların sağlanmadığı gerekçesiyle ret kararı verilebilmektedir. Kurumun başvuruya cevap vermemesi halinde talep reddedilmiş sayılır.
SGK'ya yapılan başvuru, başvurunun Kuruma ulaştığını gösteren belgeler ve varsa Kurum tarafından verilen ret yazısı, daha sonra başvurulacak hukuki yollar bakımından önem taşımaktadır.
SGK'nın Ret Kararına Karşı Dava Yoluna Gidilebilir mi?
SGK tarafından talebin reddedilmesi veya bu başvuruya cevap verilmemesi halinde, ilacın bedelinin karşılanması amacıyla dava açılması mümkündür.
Bu davalarda temel amaç;
- Hastanın tedavisinde zorunlu olan ilacın SGK tarafından karşılanmasının sağlanması,
- Daha önce hasta tarafından ödenmiş ilaç bedellerinin geri alınması,
- Tedavinin kesintiye uğramasının önlenmesidir.
Dava Hangi Mahkemede Açılır?
SGK'nın ilaç bedelinin karşılanmasına ilişkin talebi reddetmesi halinde başvurulacak yargı yeri, hastanın tabi olduğu sosyal güvenlik statüsüne göre değişebilmektedir.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu kapsamında ortaya çıkan uyuşmazlıklarda kural olarak iş mahkemeleri görevlidir. Bununla birlikte, 5510 sayılı Kanun'un yürürlüğe girmesinden önce 5434 sayılı Emekli Sandığı Kanunu kapsamında iştirakçi olan kamu görevlileri ile bunların emeklileri ve hak sahipleri bakımından, 5510 sayılı Kanun'un geçici 4. maddesi kapsamına giren uyuşmazlıklarda idari yargı görevli olabilmektedir.
Bu nedenle dava açılmadan önce hastanın hangi sosyal güvenlik statüsüne tabi olduğunun belirlenmesi ve buna göre görevli yargı merciinin tespit edilmesi önem taşımaktadır.
Dava Sonuçlanana Kadar İlacın Karşılanması Sağlanabilir Mi?
Sağlık ve yaşam hakkının korunması amacıyla, uyuşmazlığın görüldüğü yargı koluna göre dava sonuçlanmadan önce geçici hukuki koruma talep edilmesi mümkündür. İş mahkemesinde görülen davalarda, gerekli şartların bulunması halinde ilacın bedelinin yargılama süresince SGK tarafından karşılanmasına yönelik ihtiyati tedbir talep edilebilir. İdari yargının görevli olduğu uyuşmazlıklarda ise SGK tarafından tesis edilen işlemin yürütmesinin durdurulması istenebilir.
Özellikle kanser tedavileri, nadir hastalıklar ve hayati öneme sahip diğer tedaviler bakımından yargılamanın sonuçlanmasının beklenmesi, hastanın tedavisinin kesintiye uğramasına ve telafisi güç veya imkânsız zararların doğmasına neden olabilecek nitelikte olabilir.
Ancak ilacın bedelinin dava süresince karşılanmasına yönelik geçici hukuki koruma talepleri her dosyanın özelliklerine göre ayrıca değerlendirilir.
İş mahkemesinde ihtiyati tedbir kararı verilebilmesi için HMK'da öngörülen tedbir şartlarının bulunması ve talepte bulunan tarafın haklılığını yaklaşık olarak ortaya koyması gerekir. İlacın hastanın tedavisi bakımından gerekliliği ve etkinliğine ilişkin tıbbi rapor ve değerlendirmeler bu incelemede önem taşımaktadır. İdari yargıda yürütmenin durdurulmasına karar verilebilmesi için ise dava konusu işlemin açıkça hukuka aykırı olması ve işlemin uygulanması halinde telafisi güç veya imkânsız zarar doğması şartlarının birlikte gerçekleşmesi gerekir.
Bu nedenle dava açılması, ilacın bedelinin yargılama süresince SGK tarafından kendiliğinden karşılanacağı anlamına gelmez. Geçici hukuki koruma kararı verilip verilmeyeceği, uyuşmazlığın niteliğine, dosyadaki tıbbi delillere ve ilgili yargı kolunda aranan hukuki şartlara göre değerlendirilir.
Daha Önce Ödenen İlaç Bedelleri Geri Alınabilir Mi?
Birçok hasta tedavisini sürdürebilmek için ilacı kendi imkânlarıyla satın almak zorunda kalmaktadır. Somut olayın özelliklerine göre, hasta tarafından ödenen ilaç bedellerinin SGK'dan tahsili talep edilebilmektedir.
Bu nedenle;
- İlaç faturalarının,
- Ödeme dekontlarının,
- Reçetelerin,
- Doktor raporlarının
saklanması büyük önem taşımaktadır.
Dava Sürecinde Hangi Belgeler Gereklidir?
SGK'nın karşılamadığı bir ilacın bedelinin karşılanması veya ödenen bedellerin geri alınması amacıyla açılacak davalarda, aşağıdaki belgeler büyük önem taşımaktadır:
- Sağlık kurulu raporu veya hekim raporu,
- İlaca ilişkin reçeteler,
- SGK'nın ret yazısı veya geri ödeme talebine verdiği cevap,
- İlaç faturaları,
- Ödeme dekontları,
- Tetkik sonuçları ve tıbbi kayıtlar,
- İlacın kullanımının tıbben gerekli olduğunu gösteren diğer belgeler.
Her olayın özelliklerine göre ihtiyaç duyulan belgeler farklılık gösterebileceğinden, dava öncesinde mevcut evrakların ayrıntılı olarak değerlendirilmesi önem taşımaktadır.
Endikasyon Dışı Kullanım Onayı Gerekli Midir?
Bir ilacın ruhsatlı endikasyonu dışında kullanılması halinde, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumundan (TİTCK) endikasyon dışı kullanım onayı alınması gerekebilir.
TİTCK tarafından verilen endikasyon dışı kullanım onayı, ilacın ilgili hasta bakımından kullanımının tıbben uygun görüldüğünü gösteren önemli belgelerden biridir. Özellikle mevzuat uyarınca onay alınması gereken ilaçlarda bu belgenin bulunması, SGK'ya yapılacak başvuru ve sonrasında yürütülecek yargılama bakımından önem taşımaktadır.
Bununla birlikte TİTCK tarafından endikasyon dışı kullanım onayı verilmiş olması, ilacın bedelinin SGK tarafından doğrudan karşılanacağı anlamına gelmez. İlacın geri ödeme kapsamında bulunup bulunmadığı ayrıca Sağlık Uygulama Tebliği ve ilgili geri ödeme düzenlemeleri çerçevesinde değerlendirilir.
Bu nedenle endikasyon dışı kullanım söz konusu olduğunda, dava yoluna başvurulmadan önce ilgili ilaç bakımından TİTCK onayının gerekli olup olmadığının ve mevcut tıbbi belgelerin durum özelinde değerlendirilmesi gerekir.
Sonuç
SGK’nın bir ilacın bedelini karşılamaması, hastanın başvurabileceği hukuki yolları ortadan kaldırmaz. İlacın tıbbi gerekliliği, geri ödeme koşulları, varsa endikasyon dışı kullanım onayı ve hastanın sosyal güvenlik statüsü dikkate alınarak SGK’ya başvurulabilir; talebin reddedilmesi halinde yargı yoluna gidilebilir.
Bu süreçte görevli yargı yerinin doğru belirlenmesi, gerekli tıbbi belgelerin sunulması ve ihtiyaç varsa uygun geçici hukuki korumanın talep edilmesi önemlidir. Hasta tarafından daha önce ödenen ilaç bedellerinin geri alınması da şartların bulunması halinde talep edilebilir.
Başkan Hukuk & Danışmanlık olarak İzmir ve Kuşadası'nda, iş mahkemelerinde ve idari yargı alanındaki uyuşmazlıklar, başvuru ve dava süreçlerinde hukuki danışmanlık ve avukatlık hizmeti sunmaktayız.